Regarding Medical Record Disclosure

カルテ開示について

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当院では、希望される患者さまに対して、診療情報の開示（カルテ開示）を行っております。

カルテ開示とは

お申し込み方法

窓口

提供できる診療情報

申請者（開示請求ができる方）

回答書の通知

申請時に必要なもの

開示に関する費用（提供料）

カルテ開示とは

診療録（カルテ）など、医療に関する記録をご本人や代理人の方が閲覧・コピーできる制度です。

当院では、原則、本人を対象に診療記録のコピーを提供しております。

代理人の方がカルテ開示を行う場合は、条件がありますので、お問い合わせください。

Procedure

開示手続きについて

「診療情報の開示（カルテ開示）」には、以下の諸手続と指定された条件がありますので、あらかじめご了承下さい。

お申し込み方法

窓口で、所定の申請書のご記入、本人確認書類の提示をお願いしております。

※患者さまのプライバシー保護のため、関係書類の確認をお願いしております。

※内容によっては開示できない情報もありますのでご了承ください。

窓口

申請窓口	2階外来受付
受付時間	平日（祝日を除く) 9:00～16:00
お問い合わせ窓口	医療法人聖心会　かごしま高岡病院　診療情報管理室 TEL：099-226-1370（代表）
問い合わせ時間	平日（祝日を除く)　9:00～16:00 ※担当不在の際は、改めてご連絡いたします。

提供できる診療情報

診療記録	医師記録、看護記録、検査記録など
画像記録	エックス線写真、ＣＴ写真など

診療上等の理由により開示できない場合がございますのでご了承ください。

申請者（開示請求ができる方）

１．原則として患者様ご本人

２．患者様に法定代理人がある場合は、法定代理人

３．患者様本人から委任された親族（三親等以内の親族等）

４．成年後見人

５．患者様が亡くなられている場合は、遺族（法定相続人）

回答書の通知

申請の手続きが済みますと、申請日から２週間以内に開示不可能な場合に連絡をいたします。
開示可能な場合は、準備が出来次第ご連絡いたします。

申請時に必要なもの

申請者	必要なもの
患者本人(18歳以上)	1. 診療記録(カルテ)開示申請書 2. 開示対象者の公的な身分証明書の写し 　（運転免許証、マイナンバーカードなど顔写真があるもの）
本人以外の場合(親族) ※患者が18歳未満の場合は親権者	1. 患者からの委任状　　　 　（3か月以内に取得した原本） 　 委任状が作成できない場合は、作成できない理由を証明できるもの 　（例:診断書(認知症等により意思確認ができないなど)） 2. 診療記録(カルテ)開示申請書 3. 開示対象者の公的な身分証明書の写し 4. 申請者の公的な身分証明書の写し 　（運転免許証、マイナンバーカードなど顔写真があるもの） 5. 患者との関係が分かる公的な書類の写し 　（戸籍謄本、住民票等は患者との続柄が確認できるもの）
本人が亡くなられている場合(法定相続人) ※申請者が法定相続人か確認させていただきます。	1. 診療記録(カルテ)開示申請書 2. 法定相続人の公的な身分証明書の写し 　（運転免許証、マイナンバーカードなど顔写真があるもの） 3. 患者との関係が分かる公的な書類の写し
法定代理人 ※親権者は除く	1. 法定代理人を示す書類 2. 法定代理人の公的な身分証明書の写し 3. 開示対象者の公的な身分証明書の写し 4. 患者からの委任状 　（3か月以内に取得した原本）
弁護士事務所 保険会社	1. 依頼文 2. 代理人の公的な身分証明書の写し 3. 開示対象者の公的な身分証明書の写し 4. 患者からの委任状　 　（3か月以内に取得した原本）

※診療記録（カルテ）開示申請書には印鑑が必要になります。

開示に関する費用（提供料）

※情報提供につきましては、有料となります。

1. 情報開示請求料:5,500円（税込）

　※ 開示の可否に問わず、情報提供の申請をした場合請求いたします。

2. 複写：診療記録１枚につき(表紙含む)

1枚～50枚	33円（税込）
51枚～100枚	44円（税込）
101枚以上	55円(税込)

3. 画像データ(CD-ROM、DVD-ROM)：1,100円（税込）

4. カルテ不存在証明証:1,100円（税込)

※料金は提供当日に、受付窓口にてお支払いお願いいたします。

2025年5月1日

診療情報管理室

099-226-1370（平日9:00～16:00）

※担当不在の際は、改めてご連絡いたします。